בקשה להיתר החזקת בעל חיים בישוב

פרטי מבקש הבעלות

פרטי בע"ח

הצהרות וחתימות

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון (חובה)

תאריך לידה (חובה)

של הבעלים

פרטי בע"ח (חובה) שדה חובה

סוג בע"ח	שם בע"ח	מספר שבב	גזע	מין	צבע	תאריך לידה
סוג בע"ח	שם בע"ח	מספר שבב	גזע	מין	צבע	תאריך לידה

ידוע לי שבע"ח קיבל חיסון נגד כלבת בתאריך: (חובה)

ידוע לי כי תוקף הרישיון של בע"ח הוא עד לתאריך: (חובה)

הנני מצהיר כי (חובה) ידוע לי שללא קבלת הרישיון, חל עליי איסור להחזיק את בעל החיים בישוב ועליי להוציאו מתחומי הישוב במידי.

חתימת בעל החיה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?