טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

תעודת זהות של האדם בגינו מוגשת הבקשה

דוא"ל (חובה)

במידה והמתלונן הוא תאגיד נא ציין את שמו:

מס' פלאפון (חובה)

טלפון בבית

טלפון בעבודה

טלפון אחר

כתובת מלאה (חובה)

למילוי במקרה של תלונה על ידי עו"ד מייצג:

שם עו"ד

כתובת העו"ד

טלפון עו"ד

דוא"ל עו"ד

נגד מי התלונה? (חובה)

תאריך המקרה: (חובה)

נושא התלונה: (חובה)

מדוע דרך פעולת הרשות אינה צודקת? (חובה)

מה עשית עד כה על מנת לפתור את הבעיה? (חובה)

האם העניין הוכרע על ידי בית משפט או בית דין? (חובה) כן לא

האם העניין תלוי ועומד בפני בית משפט או בית דין ? (חובה) כן לא

מהו הסעד המבוקש? (חובה)

חתימת המתלונן או בא כוחו (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום