טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
פרטי מבקש החניה
תעודת זהות של האדם בגינו מוגשת הבקשה
יש להזין מס' פלאפון של לפחות אחד מההורים
פרטי החניה
מטעם ועדה רפואית ממשלתית / המוסד לביטוח לאומי / משרד הביטחון